Многие женщины, перенёсшие мастэктомию — операцию по удалению всей груди для лечения или профилактики рака молочной железы — имеют возможность восстановить форму удалённой груди. Однако не только после удаления или профилактики рака молочной железы можно проводить такую операцию.
Мы поговорили со Старцевой Олесей Игоревной, профессором кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, доктором медицинских наук, руководителем направления «Пластической хирургии» сети клиник «Семейная» о том, в каких случаях врач может назначить реконструкцию груди, как проводится такая операция и какая требуется подготовка.
В каких случаях врач может назначить пластику (реконструкцию) груди? Всегда ли такая реконструкция назначается только после удаления рака молочной железы? Или реконструкцию груди можно делать после других перенесённых операция (каких?)?
Реконструкция груди — это на сегодняшний день целое направление пластической хирургии, которое направлено на создание молочной железы груди в тех ситуациях, когда это необходимо. В случаях дефектов, в случае утраты молочной железы (и не всегда это мастэктомия) или обширные дефекты в результате удаления рака молочной железы, злокачественных новообразований…
Это могут быть пациентки с врождёнными аномалиями — недоразвития молочной железы. Это могут быть различные посттравматические состояния, после ожоговой деформации грудной стенки, в результате которой пострадала молочная железа. И, к сожалению, это могут быть ятрогенные повреждения, которые возникли в результате осложнений и предшествующих эстетических операций на молочной железе.
Может ли удаление опухоли (или какого-то другого заболевания) и реконструкция груди проводится за одну операцию?
На сегодняшний день удаление опухоли, удаления ткани молочной железы в процессе лечения, в основном, конечно, онкологических заболеваний молочной железы, ну и устранения последствий каких-то ятрогенных повреждений часто проводится одномоментно. Во многом выбор такого тактического направления лечения зависит от возможностей учреждения, где проводится операция.
Любая клиническая ситуация, связанная с раком молочной железы, может сопровождаться одномоментным восстановлением молочной железы. Не делается это в тех немногочисленных случаях, когда этого делать нецелесообразно или при определённой политике лечебного учреждения, где не выполняется одномоментная реконструкция молочной железы. Восстановление практически всегда можно сделать отсрочено.
Как проводится реконструкция груди после удаления онкологического (или иного) заболевания?
Как я уже отметила, реконструкция груди — это целое направление пластической хирургии. Существует множество методов, основное разделение которых проводят по мере использования искусственных материалов или собственных тканей.
Какой метод реконструкции выбрать зависит от многих факторов. Сохраняется ли кожа во время удаления опухоли? Первично ли производится реконструкция или это отсроченная реконструкция? Какое количество покровных тканей для возможного использования инородных тел, таких как имплантат, у пациентки сохраняется? При отсутствии таковых выбор падает в сторону использования собственных тканей при сравнении отдалённых результатов. Использование собственных тканей более, скажем так, надёжный метод, который сопровождается меньшим количеством отдалённых осложнений.
В тех случаях, когда нет собственных тканей, но при этом возможно использовать имплантат, то мы используем, конечно, этот метод, который технически менее сложный, чем использование собственных тканей. В ряде случаев используют предварительное растяжение собственных тканей с помощью экспандера с последующей заменой на имплантат. ⠀
Среди методов связанных с использованием собственных тканей, наиболее востребованы методы использования лоскутов в передней брюшной стенке, в частности микрохирургическая реконструкция с помощью Dnp-лоскута, а перфорантных лоскутов в тех случаях, когда микрохирургия невозможна или непредсказуема. Нередко сочетают имплант и лоскут (чаще всего ротационный с боковой поверхностью спины) на основе широчайшие мышцы спины — с включением кожного компонента или без него.
Существует большая разновидность других микрохирургических лоскутов, которые в ряде случаев или первично, или отсрочено, могут быть применены у пациентки с боковой поверхности бедра (поясничный лоскут).
Всё это достаточно серьёзный объем знаний, которыми должен обладать хирург, и для каждой пациентки всегда существует наиболее правильные и наиболее благоприятные методы реконструкции, которые и нужно совместно определить в конкретной клинической ситуации.
В какой срок нужно сделать реконструкцию груди после удаления опухоли или такого «срока» нет?
Если мы говорим об отсроченной реконструкции груди после удаления опухоли после мастэктомии в рамках лечения рака молочной железы, то здесь уже сроки определяются во многом расписанием комплексного лечения рака молочной железы , необходимостью проведения послеоперационной химиотерапии, лучевой терапии.
В этот период не проводится никаких хирургических вмешательств. Пациенты и так испытывают достаточно тяжёлую нагрузку на организм после окончания комбинированного комплексного лечения.
Мы ждём, как правило, минимум 3 месяца, а в лучшем случае полгода, чтобы произошло восстановление организма для возможной уже хирургической реконструкции молочной железы, восстановление тканей, если было облучение в области молочной железы. И уже начинаем планировать следующий этап комбинированного лечения — это восстановление отсроченной молочной железы.
Какая требуется подготовка к операции по реконструкции груди?
Когда мы подходим к этапу отсроченной реконструкции молочной железы после её удаления в процессе лечения рака молочной железы, мы должны исключить прогрессирование заболевания, должны оценить состояние организма на данный момент времени для того, чтобы предотвратить какие-то возможные осложнения, чтобы не навредить пациентке.
Обследование перед отсроченной реконструкции груди я бы разделила на 2 момента.
Первый этап:
1. Это скрининговое обследование по поводу основного заболевания к моменту планируемой операции — это те обследования, которые позволяют исключить прогрессирование болезни, метастазирование, распространение процессов, которые убедят нас в том, что пациентка находится в ремиссии и можно заниматься реконструкцией.
2. Это обследование, связанное с поиском метастазов. Это стенография костей, УЗИ брюшной полости, КТ грудной клетки. Безусловно, УЗИ области заболевания молочной железы, здоровой молочной железы и маммография здоровой молочной железы.
И второй этап обследования — это обследование непосредственно перед операцией, которое оценивает состояние организма: это комплексное исследование крови, общий, биохимический анализ, исследования свёртываемости крови (и на возможные скрытые инфекции), это общий анализ мочи для оценки функции почек (для исключения инфекции мочеполовой системы), ЭКГ, флюорография и после этого комплексного обследования — консультация терапевта. Принятие решения о возможности выполнения реконструкции молочной железы у онкологической пациентки принимается на консилиуме.
Какие абсолютные противопоказания к реконструкции груди?
Абсолютное противопоказание к реконструкции груди, такие же, как и противопоказания к любой плановой пластической операции. То есть, это состояния, которые связаны с риском для жизни и могут усугубить ситуацию, если мы будем проводить операцию под общей анестезией. Это общее состояние здоровья пациентки, повышенный риск тромбообразования, состояние сердечно-сосудистой системы других жизненно важных органов. После на консилиуме специалистов (учитывая тяжёлые хронические заболевания в результате предоперационного обследования) принимается решение, насколько эти риски соизмеримы с необходимостью выполнения данной операции. К таким состояниям относятся и прогрессирование заболевания, при котором риски для жизни пациентки усугубляются с проведением реконструкции (и такая реконструкция не проводится).
Какие ограничения в образе жизни нужно соблюдать после проведения операции по реконструкции груди?
Ограничения физической нагрузки зависят от сложности хирургического вмешательства, а также вовлечение различных других областей тела в реконструкцию груди — в среднем ограничения будут от полутора до 3 месяцев.
Ограничения в образе жизни после операции не очень отличаются от тех, которые рекомендуются и до операции. В принципе людям, которые следят за своим здоровьем, — это прежде всего исключения токсических факторов, вредных привычек. Если кратко, то нужно вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, плавать и быть в хорошем настроении. ⠀
Как проходит реабилитация после операции по реконструкции груди?
Операции по реконструкции груди — даже самые технически сложные — не требуют длительного нахождения пациента в постели. То есть, постельный режим не нужен — пациент активизируется в среднем уже на следующий день нахождения в стационаре (зависит от сложности хирургического вмешательства). Ну и в какой-то степени от канала госпитализации и в общем-то финансирования оказания медицинской помощи. В среднем это вот до 2 недель. Болевой синдром, как показывает наше наблюдение и отзывы пациенток, не выраженный. Обезболивание требуется в течение 48 часов.
