Диагноз «фимоз», казалось бы, простой, овеян огромным количеством легенд, небылиц и заблуждений, которые приводят к необоснованному беспокойству родителей маленького пациента. О проблемах и перспективах лечения мы поговорили с врачом, детским хирургом, детским урологом-андрологом Клиники МЕДСИ в Санкт-Петербурге Арсланом Руслановичем Мамедовым, который много лет работает с детьми.

Что такое фимоз?

Если не вдаваться в анатомию, физиологию и гистологию, фимозом можно назвать состояние, при котором из-за суженого отверстия крайней плоти невозможно полное, свободное выведение головки полового члена.

Фимоз – возрастное явление. С момента рождения мальчика и до 4-5 (а иногда до 6-7 лет) он является физиологическим явлением при условии отсутствия рубцовых изменений крайней плоти и хронических воспалительных процессов.

Фимоз – врождённое заболевание?

Фимоз может быть врождённым или приобретённым. Даже если после 6-7 лет у пациента полностью выводится головка полового члена, это не означает, что крайняя плоть не может сузиться в будущем. Происходит это за счёт процессов рубцевания, к которым может привести травма крайней плоти при попытках раннего выведения головки полового члена или хронические гнойно-воспалительные процессы, а также развитие склерозирующего лихена (СЛ).

Невозможность выведения головки полового члена также может быть связана с наличием гипертрофированной, так называемой «хоботковой», крайней плоти. Это состояние, когда при попытке раскрытия избыточной крайней плоти с целью обнажить головку полового члена, она вытягивается в хоботок.

Фимоз бывает относительным, когда в состоянии покоя головка полового члена выводится свободно, без выраженного затруднения, но во время эрекции из-за увеличивающегося объёма полового члена и головки, последняя механически не может пройти через относительно суженое кольцо крайней плоти. При данном состоянии не обязательно наличие рубцово-измененной крайней плоти.

Наличие относительного фимоза может привести к развитию такого состояния как парафимоз, при котором происходит ущемление головки полового члена в узком кольце крайней плоти. Он может возникнуть в процессе подмывания (при попытке выведения головки полового члена) и в процессе полового акта, когда из-за фрикционных движений происходит оголение головки полового члена с последующим её ущемлением. Важно помнить, что парафимоз является экстренной, весьма болезненной ситуацией, при возникновении которой необходимо провести попытку вправления головки полового члена. При неудачной попытке обязательно экстренное обращение к специалисту.

Какие ещё явления могут вызывать фимоз?

Да, есть явления, не связанные с сужением крайней плоти, при которых также затруднено выведение головки полового члена. К ним относятся:

• Синехии – спайки между крайней плотью и головкой полового члена.
• Короткая уздечка крайней плоти, при наличии которой полное выведение головки затруднено и попытка выведения головки вызывает выраженную болезненность.

Как можно классифицировать «затруднения с выведением головки полового члена»?

Данные «затруднения» можно разделить на 3 основные группы:

1. Физиологический фимоз.
2. Патологический фимоз (рубцовый – посттравматический или воспалительный, а также гипертрофический и относительный фимоз).
3. Затруднения, не связанные с сужением крайней плоти.

В чём опасность заболевания?

В раннем возрасте (до начала активной половой жизни) основная проблема – это гигиена. Полноценная гигиена половых органов невозможна при невозможности оголения головки полового члена. Это приводит к возникновению воспалительных процессов, вследствие чего появляется выраженный неприятный запах за счёт выделения из-под крайней плоти гнойных зловонных масс. Отсюда возникают уже и социальные аспекты заболевания.

Нередко к детскому урологу обращаются родители с жалобами на «недержание мочи, после похода в туалет «по-маленькому», «подписывание в трусы», что тоже может быть обусловлено наличием фимоза. Механизм такого «недержания мочи» прост. Из-за несоответствия размеров мочеиспускательного отверстия головки полового члена (меатуса) и отверстия крайней плоти происходит скопление мочи в препуциальной полости (полость, формируемая крайней плотью и головкой полового члена) и задержка опорожнения. После непосредственного акта мочеиспускания происходит подкапывание мочи.

Если фимоз не лечить, у мужчины снижается качество половой жизни вследствие нарушения биомеханики полового акта и снижения чувствительности головки полового члена. У женщины, имеющей связь с таким партнёром, возникают воспалительные процессы половых органов от потёртостей и контакта с очагом хронического гнойно-воспалительного процесса (под крайней плотью полового члена).

Опасность наличия укороченной уздечки крайней плоти заключается в том, что имеется риск её повреждения (разрыва) при половом акте. Укороченная уздечка вызывает боли при её натяжении во время полового акта, что, в свою очередь, снижает качество половой жизни.

Во взрослом возрасте (обычно у пациентов старше 45 лет) повышаются риски возникновения онкологических процессов на слизистых головки полового члена и крайней плоти.

Синехии создают условия, при которых выделения слизистых скапливаются между крайней плотью и головкой полового члена, не имея возможности выведения наружу при гигиенических процедурах, тем самым образуя белесоватые отложения под названием смегмолиты (смегма – смесь секрета желез крайней плоти и отмершего эпителия слизистых оболочек).

Отложения смегмы сами по себе опасны для человека?

Смегма – идеальная питательная среда для бактерий. Её скопление способствует бурному развитию гнойного балланопостита у детей. Как правило, процесс заканчивается расплавлением спаек и выделением гнойного субстрата во внешнюю среду.

При больших скоплениях смегмы сформированные смегмолиты могут вызывать выраженный дискомфорт, зуд и раздражение рецепторов слизистых оболочек. За счёт канцерогенных свойств смегмы, её длительный контакт со слизистыми может повысить риск онкологических заболеваний слизистых половых органов, о чём ранее я уже упоминал.

Как лечат фимоз?

В случае с ребёнком, основное правило, которое должен знать каждый родитель – урогенитальная область у мальчика весьма деликатна, и во избежание развития психоневрологических проблем в детстве, а также психосексуальных проблем в зрелом возрасте, любые процедуры и манипуляции не должны приносить боль, страх и дискомфорт!

Как было описано выше, фимоз до 7 лет является физиологическим явлением. И никаких манипуляций, кроме правильной гигиены, проводить не требуется.

Что такое правильная гигиена?

Под правильной гигиеной половых органов имеются ввиду процедуры, которые обеспечивают гигиенический процесс без травматизации половых органов. Иными словами, это подмывание с приоткрытием крайней плоти ровно настолько, насколько она приоткрывается. Тем самым мы предупреждаем травмирование крайней плоти, при этом промываем все полости, в которых в течение дня могла скопиться грязь.

В идеале подмывание нужно проводить отварами трав (шалфей, ромашка, череда) и отваром коры дуба, если отсутствуют аллергические реакции на эти компоненты. Мыло рекомендуется использовать не чаще двух раз в неделю. Оно должно быть изготовлено на основе молочной кислоты (мыло для интимной гигиены), поскольку последняя благотворно влияет на нормальную микрофлору и более агрессивна к патогенной микрофлоре.

Нельзя бесконтрольно и беспричинно «на всякий случай» применять антибиотики, антисептики и детергенты на слизистые половых органов, так как это приводит к развитию дисбактериоза, что, в свою очередь, является одной из причин развития хронического баланопостита – воспаления, захватывающего одновременно головку полового члена и крайнюю плоть. На а хроническое воспаление, в свою очередь, является одной из причин развития рубцового процесса последней.

Если мы говорим о физиологическом фимозе, что нужно делать? Как лечить синехии?

Мнения по поводу лечения синехий весьма противоречивы. Следуя основному правилу проведения манипуляций в урогенитальной зоне, специалисты придерживается такого мнения:

1. Синехии без признаков воспаления трогать нет нужды. Они разводятся как самостоятельно под действием утренних спонтанных эрекций, так и по мере ежедневного приоткрывания крайней плоти во время гигиенических процедур. Причём это разведение происходит на микроуровне и не доставляет болезненных ощущений.
2. Если синехии образуют полости с отложениями смегмы, стоит прибегнуть к консервативным методам разведения спаек. Обычно это кратковременное местное применение ГКС (Глюкокортикостероиды, глюкокортикоиды) препаратов по определённой схеме. Такой подход позволяет исключить применение болезненных методов разведения спаек.
3. Если возник активный гнойный процесс в закрытой препуциальной полости, то без активного разведения спаек, к сожалению, не обойтись. Раскрытие полости проводится после предварительной аппликационной анестезии.

Если проблема полного и свободного выведения головки полового члена вызвана наличием укорочения уздечки крайней плоти, рекомендуется пластика уздечки. Оперативное лечение лучше проводить до начала активной половой жизни, иначе от неопытности партнёров может произойти разрыв уздечки во время первого полового опыта. Из-за болевого синдрома и выраженного кровотечения из повреждённых сосудов в психике ребёнка останется выраженный психоэмоциональный след. И в данных случаях показана госпитализация в стационар, поскольку остановить кровотечение самостоятельно не всегда получается.

В лечении относительного и гипертрофического фимоза есть особенности?

Если данное состояние не вызвано рубцовыми изменениями крайней плоти, целесообразно начать с консервативного лечения, постепенного растягивания (тренировкой) крайней плоти с ГКС мазями по схеме.

При отсутствии устойчивого результата – когда невозможно свободно, безболезненно и полностью вывести головку полового члена во время эрекции – показано оперативное лечение, допустима пластика крайней плоти.

А если рубцовые изменения крайней плоти имеются?

К сожалению, при данном виде фимоза консервативные методы неэффективны и опасны дополнительной травматизацией. При наличии рубцово-изменённых тканей показано круговое иссечение крайней плоти с последующими противорубцовыми мероприятиями (при склерозирующем лихене). Чаще всего оперативное лечение проводится после 4-5 лет, если нет показаний к более раннему сроку оперативного лечения.

Полное иссечение крайней плоти в этом случае необходимо, так как риск рецидива весьма велик!

Что ещё может стать показанием к раннему оперативному лечению фимоза?

К таким показаниям относятся:

• Хронический гнойно-воспалительный процесс.
• Рецидивирующие балланопоститы (более 4-х эпизодов в течение месяца).
• Затрудненное мочеиспускание при резко суженном отверстии крайней плоти (1 мм и менее). Данная проблема имеет весьма яркую картину с раздуванием крайней плоти, капельными или мелкоструйным мочеиспусканием через отверстие крайней плоти, длительным мочеиспусканием и выраженным беспокойством ребёнка при мочеиспускании.

Фимоз – это не приговор на оперативное лечение! Не все методики заключаются в полном иссечении крайней плоти, при отсутствии противопоказаний, можно проводить пластику крайней плоти.

Часть проблем с выведением головки полового члена – это возрастные особенности, которые можно вести консервативно под периодическим контролем врача – детского уролога-андролога.

Адекватная гигиена – залог снижения рисков развития тех состояний, при которых необходимы радикальные методы лечения.

И, самое главное, любые процедуры и мероприятия в урогенитальной области не должны откладывать отпечаток на психоэмоциональной сфере ребёнка, во избежание развития проблем в более зрелом возрасте.